中医药治疗“结节性红斑”的临床经验

百草居2021-04-29  205

导读:今天学习结节性红斑的治疗。

概 述

结节性红斑是由于真皮脉管和脂膜炎症所引起的结节性皮肤病。

临床上多见于女性,男女之比为1:6.7,发病年龄多为20-40岁,常发于春秋季。

结节好发于小腿伸侧,很少发生于大腿及前臂。本病为急性过程,经3-6周不留痕迹而消退,但有半数为慢性过程,反复多年不愈。

临床心得

一、清热凉血解毒、活血化瘀、软坚散结为基本治法

脏腑功能失调,阴虚血热或内有湿痰,加之外感湿热,外邪引动内邪,而致湿痰流注、热痰攻注于皮下、肌肤,引起皮下结节、红斑。其病位在皮下、肌肤,与脾的关系密切。

其病机概而论之有虚(阴虚)、痰(湿痰)、火(痰火)、瘀(血热、血瘀)四端。病性属标实本虚,在本为阴虚血热,在标为瘀血、痰湿、痰核阻滞。而其基本病机为热毒炽盛,痰瘀阻络。

基本治法:清热凉血解毒,活血化瘀,软坚散结。

现代医学认为,结节性红斑的发生可能是机体对某些病原微生物(细菌、真菌等)抗原的一种迟发性过敏反应。

首先清热药对病原微生物的作用已被证实。

清热药物种类繁多,作者认为仍以辨证临床上应选用既能清热凉血解毒,又能活血化瘀,软坚散结的药物为主。

常用药物如生地、赤芍、丹皮、桃仁、红花、丹参、当归、紫草、白薇、旱莲草等。


二为针对迟发性过敏反应的用药。

小柴胡汤中的柴胡、黄芩,以及连翘、苦参等,如黄芩的提取物黄芩甙、黄芩甙元具有抗变态反应的作用,能抑制肥大细胞的酶激活系统对过敏介质的释放,抑制过敏反应,长期服用能使过敏性水肿性炎症得以控制。


二、绝根本,注重祛湿药

祛湿在治疗本病中占有重要的位置。因湿性趋下,临床多以小腿部为多发,湿聚为痰,痰与热结,痰火外窜。

因此,釆取利湿解毒之法,使湿邪从小便而出,达到湿去热孤,因势利导,邪有出路的目的。

临证可选用性味甘淡平淡渗利湿之品,以搜剔湿热之蕴毒的药物,如土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等。

然利湿解毒终属分流之法,湿热之源责之脾胃,治内湿必先理脾,脾土健运,始能渗湿,燥湿健脾法可理其脾胃,祛其湿滞,脾胃得健清升浊降。

故常配伍平胃散加减治疗,方中苍术、厚朴、陈皮性味苦温燥湿,直达中洲,燥湿健脾,又可除在表之湿邪,与淡渗利湿解毒药同用,使湿源清流自洁,下窍通邪毒无以停留,以此分消湿邪。


三、治其标——注重化瘀散结药

结节是结节性红斑主要临床表现。

其基本病机皆为痰结瘀阻所致,因此,不论它们出现在哪个证型,活血化瘀,软坚散结的药物必须重用之。

如结节软而不坚者,要常用夏枯草、连翘、土贝母、土茯苓、薏苡仁、海蛤壳、生牡蛎等,以清热散结;

结节已形成者,常用三棱、莪术、桃仁、红花、夏枯草、皂刺、穿山甲等,以软坚散结;

肢体肿块者,可注重使用虫类药物,如虻虫、水蛭、地龙、蜂房、僵蚕、全蝎等,以活血化瘀,软坚散结。


四、配合外用药

大青膏:大青叶60g,黄柏、大黄、乳香、没药、明矶、樟丹、黄连、芙蓉叶、铜绿、胆矾、五倍子各30g。以上药物研为细末,用凡士林调和成膏,摊于纱布上,外敷患处,每日或隔日1次。

黄马酊:黄连、马钱子(打碎)各30g。将上药放入75%的酒精300ml内浸泡3-5天,密封备用。外涂患处,3~5次/天。


五、巩固治疗

部分结节性红斑患者容易复发,难以根治,复发的主要原因是邪毒未尽,遇外感邪气(上呼吸道感染、脚气感染、肠道感染等)而引发加重。

因此,当病情稳定后,还要坚持服煎剂与清热解毒的片剂交替使用,逐步过渡到片剂。

麻瑞亭先生的经验

结节性红斑,中医谓之红斑,亦属风湿历节范畴。系因伤卫气,遏闭营血,营热内郁,发于肌表所致。

临床特点为红斑高起,压之顽硬疼痛,多发于膝踝之间,夜间烦热作痛,黎明热退痛减,久久不愈。个别患者,痛痒兼作,难以入眠。患此者多系女性,男子少见。

痛为血瘀,不通则痛,痒为气滞,不畅则痒,气滞血瘀,循环受阻,所以痒痛兼作。气滞重者,痒而痛轻;血瘀者,痛痒轻。阴瘀则发热,阳郁则汗出,患此者多夜间烦热而不汗出,故多系阴瘀。

虽红肿高起烦热频作,但不化脓(有的搔之流血水)故非为阳盛血热之疮疡,而系风湿为患,所以用桂芍知母汤加减治之,去麻黄之辛散,重用浮萍祛湿热而达表瘀,并加用润肝熄风之品,活血化瘀以善其后。

方药:桂枝9g,炒白芍9g,生白术9g,粉丹皮9g,全当归9g,肥知母9g,炒杏仁9g,土茯苓12g,青浮萍12g,鲜生姜9g,肥大枣4枚。

方中桂枝疏肝升陷;生白术和胃理脾;炒杭芍、粉丹皮,活血化瘀润肝熄风;土茯苓强筋壮骨,利湿解毒;青浮萍通经解表,活血祛瘀;肥知母、炒杏仁,清肺润肺;鲜生姜和胃降逆,发汗解表;肥大枣补脾生血。

加减:血瘀重者,加赤丹参15g、延胡索6-9g,化瘀止痛;上热头昏者,加黄芩炭6-9g,以清相火;皮肤瘙痒,搔之出血者,加威灵仙3-6g,祛风止痒;

下寒者,加川附子片6-9g,以暖肾行瘀;关节肿痛者,加青风藤3-6g,疏利关节,祛风止痛;表不固,汗多者,加生黄芪15-30g,固表止汗。

外洗法:嫩桑枝250g、鲜槐枝500g,上二味煎汤外洗,加热再洗,3次/天,洗后用纱布裹患处以避风,用治踝部红斑最捷。

医案精选

一、高辉远医案——麻黄汤加味治结节性红斑

贺某,女,38岁,某医院医生,1991年8月6日就诊。

症见患者全身散在稍隆起皮肤的结节红斑,色若葡萄,大小不等,对称发生,四肢多于躯干,痒,舌质淡,苔白,脉沉细,病程已2月余,某医院诊断为“结节性红斑”。

曾服用肾上腺皮质激素、扑尔敏等西药,近3周及清热凉血利湿之中药20余剂罔效。

经人举荐而求治于高师,综上辨证为寒湿凝滞肌肤之候,治宜辛温宣通,祛寒开凝,用麻黄汤加味。

方药:麻黄5g,杏仁10g,桂枝6g,炙甘草5g,忍冬藤10g,连翘10g,赤芍10g,栀子皮10g,白鲜皮10g,滑石15g,蒲黄炭10g

服药3剂后,红斑见暗,痒止,7剂后大部分红斑消退,连投18剂病获痊愈,随访1月未见复发。

按语:西医认为本病是一种免疫生物学的反应性炎症症候群,皮下组织及真皮内小血管受累,病因较复杂。

中医属于“肌衄”范畴,传统中医认为“衄家”禁用麻黄汤,故一般医者不敢用之。高师尊古而不拘泥于古,应用麻黄汤加味治疗而获奇效。

二、解建国医案——桂枝汤合四物汤加减治疗结节性红斑

程某,女,23岁,2002年8月30日初诊。

主诉:结节性红斑10余年,疼痛加重1月余。

现病史:患者自述10年前居处寒冷潮湿,双下肢小腿伸面出现红斑,按之疼痛,并逐渐累及上肢及腰背部,反复发作,曾先后就诊于重庆市多家医院,诊断为结节性红斑,中西药长期门诊治疗未效(用药不详)。故于今日特来求诊。

现症见:患者双下肢小腿伸面疔疮样红肿结块4-5枚(踝关节周围小腿后侧下端尤重),形如梅核,按之疼痛,压之褪色,遇温减轻,遇寒加重。

小腿后侧下段可见环状瘀斑,色紫暗,为以前所发红斑之后遗症,上肢及腰背部偶见少量红斑,冬重夏轻,病情加重与月经周期有关。

神疲乏力,体虚易感冒,烦躁易怒,腰膝酸冷,四肢不温,经期少腹冷痛,得温痛减,月经色黑夹块,二便正常。

舌质暗红,苔中根厚腻,脉细稍数。BP120/80mmHg。

中医诊断:瓜藤缠。辨属寒湿痰瘀阻滞经脉。

治宜祛风除湿,补益肝肾,化瘀通络排毒。

方药:独活15g,桑寄生30g,细辛3g,川芎30g,当归尾15g,炒杜仲30g,熟地黄20g,怀牛膝15g,炒山药30g,酒白芍30g,柴胡15g,鹿角霜20g,金银花(炒炭)15g,桂枝10g,五灵脂15g,蒲黄15g,冬桑枝30g,炙黄芪80g,菟丝子30g,制附片15g,蜣螂虫10g,丝瓜络10g,车前子30g,赤茯苓25g

姜枣为引,嘱其避风寒潮湿,适当休息,抬高肢体以减轻局部水肿。

二诊:服药7剂,病情明显减轻,双下肢红斑疼痛减轻,仍有咳嗽、乏力、困倦、怕冷,但较前好转,舌暗苔白。

上方制附片由15g增至20g,鹿角霜增至30g,继服7剂。

三诊:患者自述服药14剂,精神爽快,无明显不适,畏寒减轻,气力较前大增,腿部仍有红斑沉着,压之不痛,且较前变软,大便偏干,牙龈肿,月经色黑夹块,舌质瘀暗。

效不更法,原方去蜣螂虫,加生地黄20g,继服7剂。

3月内,患者门诊间断中药治疗,2002年12月陪朋友就诊时,自述双下肢红斑消退,无疼痛,健康如常人。

按语:本病始发为正气不足,风寒湿邪侵袭,与气血搏结,致寒湿血瘀阻滞经脉,瘀为有形之邪,结为斑块,形如梅核。

《素问·逆调论》所谓:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁不用”。

故首先要从气血着手,以四物汤合桂枝汤养血和血调营卫,用大剂量的炙黄芪运行一身之气,补气行血;

患者起病于10余年前感受寒湿之邪,病程日久,久病及肾,久病必瘀,故以独活、桑枝祛风除湿邪;桑寄生、牛膝、杜仲、菟丝子、怀牛膝、鹿角霜、制附片等补益肝肾,强壮筋骨;

柴胡、白芍、五灵脂、蒲黄、蜣螂虫等舒肝活血;车前子、赤茯苓化瘀利水。全方共奏祛风除湿,补益肝肾,化瘀通络之效。

三、金起凤医案——木防己汤合当归四逆汤加减治疗结节性红斑

刘某,女,54岁,1991年10月4日初诊。

反复双小腿起红斑结节,疼痛4-5年。

近1个月双小腿结节又增多,胀痛明显;伴下肢沉重,手足发凉,关节疼痛,遇寒加重,大便溏。

体检:双胫前两侧有桃仁大至蚕豆大的淡红色结节70余个,有压痛。舌淡、苔薄白,脉沉。证属脾虚湿盛,寒湿下注,络阻血瘀,治以健脾化湿,温阳活血,通络散结。

药用防己12g,白术12g,黄芪15g,茯苓皮20g,生薏苡仁30g,干姜3g,当归10g,桂枝6g,炮附子10g,白芥子10g,丹参30g,鸡血藤30g,7剂,水煎服。

药后结节缩小,手足发凉减轻,上方去生薏苡仁,茯苓皮,加山药20g,7剂。药后大部分结节消退,上方继服14剂后,双腿结节均消失,痊愈。随访至今未复发。

按语:结节性红斑与中医文献中所记载的“瓜藤缠”相似,好发于小腿胫前两侧。发病机理为湿热下注,气血运行不畅,湿浊痹阻经脉,导致络阻血瘀、结节丛生。

另外,金老认为本病虽以湿热血瘀型居多,但也有少部分为寒湿血滞型,症见下肢沉重、肢端发凉、舌质淡、苔薄白或白腻,脉沉迟或缓,属脾阳不足、水湿内生、温化无权、寒湿下注、络阻血瘀而成,故加炮附子、白芥子、桂枝以散寒、消肿痛,合活血通络及健脾除湿之药可建奇功。

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